チャイルドケアルーム”ファンタジックアリス"

第67回日本形成外科学会総会・学術集会 託児仮予約申込フォーム
☆ 申込者(保護者)氏名
☆ フリガナ
☆ 連絡先携帯電話番号
☆ 連絡先E-mailアドレス
☆ 託児予約希望日 4月10日(水) 4月11日(木) 4月12日(金)
☆ 託児予約希望時間※
☆ お子さま氏名
☆ フリガナ
☆ お子さまの生年月日
☆ お子さまの年齢(月齢)
☆ お子さまの性別 男の子 女の子
☆ アレルギーの有無 なし あり（ありの場合は備考欄にアレルギー名を記載願います）
☆ 申込規定に 同意する 同意しない(同意なき場合の託児はお受けできません)
備考

※ご兄弟等、複数名でお申し込みの場合でも、お子さま1名づつでお申込みください。 また、お子さまの保育途中の入退出はお食事等を含めできませんのでご了承願います。