ご兄弟等、複数名でお申込の場合でも、お子さま1名づつでお申込ください。

日本LD学会 第33回大会 託児仮予約フォーム
☆ 申込者(保護者)氏名
☆ フリガナ
☆ 申込者携帯電話番号
☆ 申込者E-mailアドレス
☆ 託児予約希望日 10月19日(土) 10月20日(日)
☆ 託児予約希望時間※
☆ お子さま氏名
☆ フリガナ
☆ お子さまの性別
☆ お子さまの生年月日
☆ お子さまの年齢(月齢)
☆ アレルギーの有無 なし あり（ありの場合は備考欄にアレルギー名を記載願います）
☆ 申込規定に 同意する 同意しない（同意なき場合の託児はお受けできません）
備考

※必ず全ての予約日・時間をご入力ください。